Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

prowadzonego przez ……………………………..

na rok szkolny …………/…………

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie ………………..…….. br. Do godz. ……………. W przedszkolu wskazanym w pozycji nr 1 tzw. przedszkola pierwszego wyboru.

Data złożenia wniosku:

Sposób dostarczenia wniosku:

DANE OSOBOWE DZIECKA

PESEL

Imię*

Nazwisko*

Data urodzenia*

Miejsce urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

Województwo*

Powiat*

Gmina*

Miejscowość*

Ulica

Dzielnica*

Nr domu/ nr mieszkania

Kod pocztowy*

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź)

TAK

NIE

Nr orzeczenia

Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)

Dodatkowe informacje o dziecku

WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców

(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)

Lp.

Przedszkole

Adres przedszkola

1. pierwszego wyboru

2. drugiego wyboru

3. trzeciego wyboru

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Opiekun

(właściwe zakreślić)

Rodzic

Opiekun prawny

Nie udzieli informacji

Nie żyje

Nieznany

Rodzic mieszka za granicą

Imię*

Drugie imię*

Nazwisko*

ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Województwo*

Powiat*

Gmina*

Miejscowość*

Ulica

Dzielnica*

Nr domu/ nr mieszkania

Kod pocztowy*

DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Telefon dom/komórka*

Adres e-mail**

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Opiekun

(właściwe zakreślić)

Rodzic

Opiekun prawny

Nie udzieli informacji

Nie żyje

Nieznany

Rodzic mieszka za granicą

Imię*

Drugie imię*

Nazwisko*

ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Województwo*

Powiat*

Gmina*

Miejscowość*

Ulica

Dzielnica*

Nr domu/ nr mieszkania

Kod pocztowy*

DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Telefon dom/komórka*

Adres e-mail**

*oznaczone pola wymagane

** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.

KRYTERIA PRZYJĘĆ

(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)

Kryteria podstawowe

wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7)

1.

Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących

2.

Niepełnosprawność kandydata

3.

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

4.

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

5.

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

6.

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

7.

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego – ustalane przez gminę lub dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym

1.

Status zatrudnienia rodziców/opiekunów prawnych ( do wyboru tylko jedna opcja)

a)

Każdy z rodziców /opiekunów pracuje co najmniej na 1 etat*

b)

Jeden z rodziców/opiekunów pracuje na co najmniej 1 etat*, drugi na co najmniej 0,5 etatu, ale mniej niż jeden etat

c)

Jeden z rodziców/opiekunów pracuje na co najmniej 1 etat*, drugi poniżej 0,5 etatu

d)

Każdy z rodziców pracuje co najmniej na 0,5 etatu, ale mniej niż 1 etat*

e)

Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 0,5 etatu ale mniej niż 1 etat, drugi rodzic/prawny opiekun pracuje poniżej 0,5 etatu

f)

Każdy z rodziców/ prawnych opiekunów pracuje poniżej 0,5 etatu

g)

Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 1 etat***

h)

Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 0,5 etatu ale mniej niż 1 etat

i)

Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje poniżej 0,5 etatu

2.

Lokalizacja przedszkola ( w przypadku, gdy adres zamieszkania i adres miejsca pracy jest taki sam art. działalności gospodarczej punkty nie są sumowane )

a)

najbliżej miejsca zamieszkania

b)

najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców

3.

Dziecko posiada rodzeństwo korzystające z usług przedszkola/ lub szkoły jeśli przedszkole mieści się w Zespole Szkół

4.

Rodzic dziecka/ opiekun został skierowany/ oddelegowany do pracy na terenie gminy

5.

Deklarowany pobyt dziecka powyżej 5 godzin dziennie

6.

Dzieci w wieku 5 i 6 lat, które są zobowiązane do odbycia przygotowania przedszkolnego

1 etat* należy rozumieć , gdy:

a) rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony na umowę o pracę lub prowadzi własną działalność gospodarczą lub studiuje w

systemie dziennym

b) rodzic/prawny opiekun nie pracuje zawodowo ale opiekuje się dzieckiem niepełnosprawnym

Uwagi.

Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku.

W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.

Zobowiązuję się w okresie od ………………………….r. od godz. ……………do ……………………………r. do godz.………. pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane.

W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.

Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

……………………………………………… ……………………………………….

Podpis matki lub opiekunki prawnej podpis ojca lub opiekuna prawnego


Specyfikacja załączników do wniosku:

Kolejny numer załącznika

Rodzaj załącznika

Forma załącznika[1]

Uwagi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Do wniosku dołączono łącznie ……… załączników

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie
z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.

Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7).

Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
we wniosku w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym
…………/……..…. .

Administratorem danych jest dyrektor przedszkola pierwszego wyboru.

Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.

Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

……………………………………………… ……………………………………….

Podpis matki lub opiekunki prawnej podpis ojca lub opiekuna prawnego

*** niepotrzebne skreślić


POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU

PESEL dziecka: …………………………………………….

Imię dziecka: …………………………………………….….

Nazwisko dziecka: ………………………………………….

Dyrektor Przedszkola Nr ……………………………………potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków.

…………………, dn. ………………….. …………………………………

pieczątka i podpis dyrektora przedszkola


[1] Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona
za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie