deklaracja

Deklaracja

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

w Oddziale Przedszkolnym w Starym Kramsku

w roku szkolnym 2014/2015

1. Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres zameldowania
Adres miejsca zamieszkania

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych
Miejsce pracy

Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych
Miejsce pracy

  1. 3. Deklarowany pobyt dziecka w placówce:

1)       Godziny pobytu dziecka w placówce: od ……………….  do …………………

2)       Posiłki: śniadanie c   obiad c   podwieczorek c [1]

  1. 4. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (art. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, art.)

tak c nie c

  1. 5. Deklaracja i oświadczenie
  1. Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna ……………………………………….. w Przedszkolu Nr ……… w ………………………..w roku szkolnym 2014/2015.

  1. 2. Oświadczam, że:

a)       wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,

b)       niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych
w deklaracji,

c)       wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami),

……………….., dnia ……………………….                                     …………………………………………………..

(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

  1. 6. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora przedszkola

Data: …………………………..

…………………………………………………..

(podpis dyrektora przedszkola)

Deklaracja

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

w Przedszkolu Publicznym w Nowym Kramsku

w roku szkolnym 2014/2015

1. Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres zameldowania
Adres miejsca zamieszkania

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych
Miejsce pracy

Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych
Miejsce pracy

  1. 7. Deklarowany pobyt dziecka w placówce:

3)       Godziny pobytu dziecka w placówce: od ……………….  do …………………

4)       Posiłki: śniadanie c   obiad c   podwieczorek c [2]

  1. 8. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (art. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, art.)

tak c nie c

  1. 9. Deklaracja i oświadczenie
  1. Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna ……………………………………….. w Przedszkolu Nr ……… w ………………………..w roku szkolnym 2014/2015.

  1. 4. Oświadczam, że:

d)       wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,

e)       niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych
w deklaracji,

f)         wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami),

……………….., dnia ……………………….                                     …………………………………………………..

(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

10. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora przedszkola

Data: …………………………..

…………………………………………………..

(podpis dyrektora przedszkola)


[1] wybrany posiłek zaznaczyć znakiem „x”

[2] wybrany posiłek zaznaczyć znakiem „x”