wniosek o przyjęcie dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE  DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

prowadzonego przez ……………………………..

na rok szkolny …………/…………

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie ………………..……..  br. Do godz. ……………. W przedszkolu wskazanym w pozycji nr 1 tzw. przedszkola pierwszego wyboru.

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku:
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię*
Nazwisko* Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo* Powiat*
Gmina* Miejscowość*
Ulica Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE
Nr orzeczenia
Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)
Dodatkowe informacje o dziecku
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców

(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)

Lp. Przedszkole Adres przedszkola
1. pierwszego wyboru
2. drugiego wyboru
3. trzeciego wyboru
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun

(właściwe zakreślić)

Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą
Imię* Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo* Powiat*
Gmina* Miejscowość*
Ulica Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun

(właściwe zakreślić)

Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą
Imię* Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES  ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo* Powiat*
Gmina* Miejscowość*
Ulica Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**

*oznaczone pola wymagane

** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.

KRYTERIA PRZYJĘĆ

(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)

Kryteria podstawowe

wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7)

1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących
2. Niepełnosprawność  kandydata
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Kryteria  do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego – ustalane przez gminę lub dyrektora  w uzgodnieniu z organem prowadzącym
1. Status zatrudnienia rodziców/opiekunów prawnych ( do wyboru tylko jedna opcja)
a) Każdy z rodziców /opiekunów pracuje co najmniej na 1 etat*
b) Jeden z rodziców/opiekunów  pracuje na co najmniej 1 etat*, drugi na co najmniej 0,5 etatu, ale mniej niż jeden etat
c) Jeden z rodziców/opiekunów  pracuje na co najmniej 1 etat*, drugi poniżej 0,5 etatu
d) Każdy z rodziców pracuje co najmniej na 0,5 etatu, ale mniej niż 1 etat*
e) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 0,5 etatu ale mniej niż 1 etat, drugi rodzic/prawny opiekun pracuje poniżej 0,5 etatu
f) Każdy z rodziców/ prawnych opiekunów pracuje poniżej 0,5 etatu
g) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 1 etat***
h) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 0,5 etatu ale mniej niż 1 etat
i) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje poniżej 0,5 etatu
2. Lokalizacja przedszkola ( w przypadku, gdy adres zamieszkania i adres miejsca pracy jest taki sam art. działalności gospodarczej punkty nie są sumowane )
a) najbliżej miejsca zamieszkania
b) najbliżej miejsca pracy jednego  z  rodziców
3. Dziecko posiada rodzeństwo korzystające z usług przedszkola/ lub szkoły jeśli przedszkole mieści się w Zespole Szkół
4. Rodzic dziecka/ opiekun został skierowany/ oddelegowany do pracy na terenie gminy
5. Deklarowany pobyt dziecka powyżej 5 godzin dziennie
6. Dzieci w wieku 5 i 6 lat, które są zobowiązane do odbycia przygotowania przedszkolnego

1 etat* należy rozumieć , gdy:

a) rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony na umowę o pracę lub prowadzi własną działalność gospodarczą lub studiuje w

systemie dziennym

b) rodzic/prawny opiekun nie pracuje zawodowo ale opiekuje się dzieckiem niepełnosprawnym

Uwagi.

Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej  może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie  kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku.

W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.

Zobowiązuję się w okresie od ………………………….r.  od godz. ……………do ……………………………r. do godz.………. pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane.

W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.

Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

………………………………………………                                                                                ……………………………………….

Podpis matki lub opiekunki prawnej                                                                                               podpis ojca lub opiekuna prawnego

Specyfikacja załączników do wniosku:

Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika[1] Uwagi

Do wniosku dołączono łącznie ………  załączników

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr  poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie
z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie  art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.

Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7).

Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
we wniosku w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym
…………/……..…. .

Administratorem danych jest dyrektor przedszkola pierwszego wyboru.

Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.

Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

………………………………………………                                                                                ……………………………………….

Podpis matki lub opiekunki prawnej                                                                                               podpis ojca lub opiekuna prawnego

*** niepotrzebne skreślić

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU

PESEL dziecka: …………………………………………….

Imię dziecka: …………………………………………….….

Nazwisko dziecka: ………………………………………….

Dyrektor Przedszkola Nr ……………………………………potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków.

…………………, dn. …………………..                                                   …………………………………

pieczątka i podpis dyrektora przedszkola


[1] Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia,  kopia poświadczona
za zgodność z oryginałem   przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie